Aanvraag zorgXperience op maat door decaan of docent

U bent: *

U bent decaan/docent van: *

Uw voor- en achternaam: *

Uw e-mailadres is: *

U bent voor vragen telefonisch te bereiken via: *

U kunt mij het beste bereiken (dag / tijdstip)... *

Naam van uw school: *

Plaats van uw school: *

Omschrijf uw vraag zo concreet mogelijk. De organisatie kan hier dan beter op inspelen.

Mijn leerling wil een zorgXperience op maat over: (beroep of omschrijf beroep) *

Mijn leerling wil informatie over... (omschrijf wat hij/zij wil zien/weten) *

Is er een organisatie die de voorkeur heeft? (naam en plaats) *

Hoeveel leerlingen betreft het? *

Heeft u een concreet voorstel van dag en tijdstip? *