Aanvraag zorgXperience op maat door leerling

Mijn voor- en achternaam: *

Mijn e-mailadres is: *

Ik ben leerling: *

Ik zit in klas: *

Naam van je decaan of docent: *

Wat is het e-mailadres van je decaan of docent? *

Naam school: *

Plaats school: *

Omschrijf je vraag zo duidelijk mogelijk.

Ik wil een zorgXperience op maat over: (beroep of omschrijf welk werk je interessant lijkt) *

Ik wil dan graag informatie over... (omschrijf wat je wilt zien/weten) *

Is er een organisatie die je voorkeur heeft? (naam en plaats) *